Dr. Γεώργιος Β. Αναστασόπουλος M.Sc.
Γενικός Χειρουργός
Διευθυντής Β΄ Χειρουργικής Κλινικής ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center
Η τεχνική της διορθικής ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής - transanal endoscopic microsurgery (TEM), επινοήθηκε και εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από τον καθηγητή Gerhard Bueβ και αποτελεί την πρώτη ενδοσκοπική χειρουργική τεχνική της σπλαγχνικής χειρουργικής. Βρίσκεται ήδη από το 1983 σε κλινική εφαρμογή στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Κολωνίας και σήμερα είναι παγκοσμίως αποδεκτή ως η ακριβέστερη τεχνική διορθικής ενδοσκοπικής χειρουργικής. Τα κλινικά αποτελέσματα της τεχνικής TEM είναι σημαντικά καλυτέρα σε σύγκριση με άλλες τοπικές-χειρουργικές τεχνικές ή τεχνικές με χρήση ευκάμπτων ενδοσκοπίων.
Η ένδειξη της TEM πέρασε από την αρχική φάση εφαρμογής της μεθόδου από τα μεγάλα άμισχα αδενώματα (πολύποδες) του ορθού στους T1 καρκίνους χαμηλού κίνδυνου (low risk), για τους οποίους σήμερα εφαρμόζεται με εξαιρετικά αποτελέσματα. Η σημερινή προσπάθεια στο πεδίο αυτό εστιάζεται στον περιορισμό εμφάνισης επιπλοκών που σχετίζονται με την τεχνική καθώς και στην εφαρμογή της μεθόδου στη θεραπεία καρκίνων T2 χαμηλού κινδύνου (low risk) του ορθού μετά από προηγουμένη (neoadjuvant) χημειο-ακτινοθεραπεία.
Η τεχνική ΤΕΜ εφαρμόζεται σήμερα σε ελάχιστα μόνον κέντρα της Ευρώπης και της πατρίδας μας, απαιτεί κατάλληλο υλικοτεχνικό εξοπλισμό, κλινική εμπειρία και εκπαίδευση. Μια περαιτέρω επέκταση της τεχνικής ΤΕΜ αποτελεί η τεχνική ΤΕΜ-ESD (endoscopic submucosal dissection), που συνίσταται στην διορθική αφαίρεση όγκων του κατώτερου παχέος εντέρου με χρωματογραφική υποβοήθηση μετά από υποβλεννογόνια έγχυση χρωστικής με Water-Jet. Η τεχνική αυτή δεν εφαρμόζεται ακόμη στην Ελλάδα, ενώ εφαρμόζεται με πολύ καλά αποτελέσματα σε διάφορα κέντρα του εξωτερικού (Dr. Matthew Tutton, Colchester General Hospital, UK, Jeroen Leiijtens, Laurentius Ziekenhuis Roermond, Netherlands, Dr. Jörg Baral Städtisches Klinikum Karlsruhe, Germany). Κατά την τεχνική αυτή, καθίσταται δυνατόν, μετά από κατάλληλη έγχυση χρωστικής στην υποβλεννογόνια στοιβάδα του εντερικού τοιχώματος - κάτω από τον προς αφαίρεση πολύποδα, να πραγματοποιηθεί η ολική αφαίρεσή του (και όχι η μερική ή τεμαχισμένη αφαίρεση του), παρακολουθώντας συνεχώς υπό video- όραση και με τη βοήθεια της χρωστικής το όριο μεταξύ της υποβλεννογόνιας στοιβάδας όπου βρίσκεται ο πολύποδας και της υποκείμενης μυικής στοιβάδας του τοιχώματος εντέρου. Με τον τρόπο αυτό γίνεται εφικτή ή πλήρης αφαίρεση του πολύποδα, η καλύτερη και πιο αξιόπιστη ιστολογική του μελέτη και ως εκ τούτου η αποφυγή λανθασμένων διαγνώσεων περί κακοήθειας, που θα απαιτούσαν διαφορετική αντιμετώπιση.
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής αφορούν την ελάχιστη επεμβατικότητα, δηλαδή την αποφυγή χειρουργικών επεμβάσεων για την αφαίρεση πολυπόδων ή όγκων του ορθού και δεν υπάρχει άλλος αξιόπιστος τρόπος ολικής αφαίρεσής τους προς ιστολογική εξέταση. Επιπλέον, δίνεται η δυνατότητα θεραπευτικής αντιμετώπισης αρχόμενων κακοηθειών του ορθού σε ηλικιωμένους και ιατρικά επιβαρυμένους ασθενείς που δεν δύνανται να υποβληθούν σε ριζικές ογκολογικές χειρουργικές επεμβάσεις.
ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ
Απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχημένη εφαρμογή αυτής της τεχνικής είναι η διάθεση του κατάλληλου υλικοτεχνικού εξοπλισμού, η συνεργασία με το Ενδοσκοπικό – Γαστρεντερολογικό τμήμα στο οποίο θα γίνει η ενδελεχής ενδοσκοπική και ενδοσκοπική-υπερηχοτομογραφική μελέτη των περιπτώσεων που είναι κατάλληλες να αντιμετωπιστούν με αυτήν την τεχνική, καθώς και του Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου, στο οποίο θα μελετηθεί το χειρουργικό παρασκεύασμα και θα αποφασιστεί εάν η αφαίρεση είναι ογκολογικά επαρκής ή απαιτείται άλλου είδους θεραπεία.
Η χειρουργική αυτή τεχνική απαιτεί την ύπαρξη ειδικού εξοπλισμού, όπως ενός ενδοσκοπίου εργασίας, μέσα από το οποίο γίνεται εμφύσηση αέριου διοξειδίου του άνθρακα εντός του ορθού (πνευμο-ορθό) ώστε να εξασφαλιστεί επαρκής χώρος εργασίας. Ακολούθως μέσα από το ενδοσκόπιο εργασίας μπορούν να εκτελεστούν οι χειρουργικές πράξεις, με ειδικά χειρουργικά εργαλεία όπως αφαίρεση όγκων και πολυπόδων του ορθού, αφαίρεση ολικού πάχους τοιχώματος ορθού, συρραφή διατρήσεων, αιμόσταση και έλεγχος αιμορραγιών ακόμη και αφαίρεση λεμφαδένων που βρίσκονται έξω από το τοίχωμα του ορθού. Η όλη χειρουργική επέμβαση παρακολουθείται από τη χειρουργική ομάδα και καταγράφεται σε video, ώστε να μπορεί να μεταδοθεί και για λόγους ιατρικής εκπαίδευσης σε monitor.
Τέλος και αυτή η χειρουργική τεχνική, όπως και κάθε εξειδικευμένος τομέας της Ιατρικής απαιτεί για την ορθή εφαρμογή και εκτέλεσή της, ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό που να έχει εκπαιδευτεί και να έχει ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον με τον τομέα αυτό της ενδοσκοπικής Χειρουργικής.
