Του Μιχάλη Μαυρουδή
Μαιευτήρα Γυναικολόγου - Χειρουργού Μαστού, Αναπληρωτή Διευθυντή / Επικεφαλής Ιατρείου Μαστού Γυναικολογικής Κλινικής, Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center
Ο καρκίνος μαστού που διαπιστώνεται κατά την κύηση ή σε μια χρονική περίοδο μετά από τον τοκετό ονομάζεται καρκίνος του μαστού της κύησης.
Κάθε περίπτωση καρκίνου μαστού στην κύηση αντιμετωπίζεται ως ογκολογικό περιστατικό και ταυτόχρονα ως επιπλεγμένη κύηση. Η ιατρική προσπάθεια σήμερα έχει στόχο να διασφαλίσει ταυτόχρονα τόσο την καλύτερη ογκολογική αντιμετώπιση της ασθενούς όσο και τη διαφύλαξη της ασφάλειας του εμβρύου.
Οι περισσότερες μάζες του μαστού που θα εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα αποδειχθεί ότι είναι καλοήθεις. Όμως ο καρκίνος του μαστού που συνδέεται με την κύηση είναι μια κατάσταση με πιθανά δραματική εξέλιξη και η διάγνωσή της είναι ιδιαίτερη δύσκολη, τόσο απεικονιστικά όσο και κλινικά. Έτσι, πριν αποδοθεί σε ορμονικούς καλοήθους και παροδικούς παράγοντες ένα εύρημα στο μαστό, πρέπει να έχει προηγηθεί εξαντλητική διαγνωστική διερεύνηση για τον αποκλεισμό του καρκίνου.
Πόσο επικίνδυνη είναι η θεραπεία καρκίνου μαστού της κύησης;
Καρκίνος μαστού εμφανίζεται ένας σε 6000 κυήσεις ενώ το 2 – 3% των καρκίνων του μαστού εμφανίζονται στην εγκυμοσύνη ή τη λοχεία. Οι απεικονιστικές εξετάσεις που συστήνονται είναι το υπερηχογράφημα μαστών και η μαστογραφία, η οποία, σύμφωνα με το American Association of Physics in Medicine, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ασφαλής. Συγκεκριμένα, η ακτινοβολία στην οποία εκτίθεται το έμβρυο εκτιμάται περίπου ίση με το 1/60 της δόσης που λαμβάνει από την ακτινοβολία περιβάλλοντος σε ένα μήνα, ενώ οι θεραπευτικές αποφάσεις για τον καρκίνο του μαστού είναι πολύ διαφορετικές κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης συγκρινόμενες με το 3ο.
Η περιγενννητική παρακολούθηση του εμβρύου από τον μαιευτήρα είναι πιο τακτική από αυτή της ανεπίπλεκτης κύησης, και προσαρμόζεται στο περιστατικό. Για παράδειγμα, το έμβρυο εκτιμάται πριν και μετά από κάθε Χημειοθεραπεία, πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση κ.λπ.. Είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι, η πρώιμη διακοπή της κύησης δεν συνδέεται με καλύτερη πρόγνωση του καρκίνου του μαστού. Επίσης, η χειρουργική του μαστού και της μασχάλης, σε οποιοδήποτε τρίμηνο κύησης, δεν συνδέεται με ανεπιθύμητα αποτελέσματα για το έμβρυο.
Εφόσον η κύηση συνεχίζεται, συνιστάται τοκετός μετά την πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου (περί τις 34 εβδομάδες) και σε απόσταση από χημειοθεραπευτικό σχήμα, ώστε να αποφευχθούν επιπλοκές ανοσοκαταστολής. Η χειρουργική επέμβαση είναι η βασική γραμμή θεραπείας και δεν πρέπει να καθυστερεί, ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης.
Μαστεκτομή στην κύηση
Ιστορικά, συνήθως προτιμάται να γίνεται μαστεκτομή, δεδομένου ότι είναι δύσκολη η προεγχειρητική εκτίμηση της έκταση ή της πολυεστιακότητας της νόσου (οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν είναι ακριβείς στην κύηση και δεν είναι δυνατόν να γίνει MRI μαστών με σκιαγραφικό). Επεμβάσεις με διατήρηση του μαστού (ογκεκτομές), θα χρειαστεί να συμπληρωθούν με ακτινοθεραπεία και δεν είναι κατάλληλες για ασθενείς σε κύηση 1ου ή αρχικού 2ου τριμήνου. Αν γίνει ογκεκτομή στο 2ο ή 3ο τρίμηνο, η ακτινοθεραπεία θα ακολουθήσει κανονικά μετά τον τοκετό.
Ενημερώνοντας την ασθενή ως προς το είδος του χειρουργείου, πρέπει να αναφέρονται οι επιλογές μαστεκτομής ή διατήρησης του μαστού, καθώς και η δυνατότητα χορήγησης νέο-επικουρικής χημειοθεραπείας (neo-adjuvant). Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση είναι η βασική γραμμή θεραπείας και δεν πρέπει να καθυστερεί, ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης. Απαραίτητος είναι και ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης, καθώς αφενός έχει διαγνωστικό όφελος, ενώ συντελεί και στον έλεγχο της νόσου περιοχικά.
Όσον αφορά την άμεση πλαστική αποκατάσταση, δεν συνιστάται, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η διάρκεια της χειρουργικής αναισθησίας.
Χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία στον καρκίνο μαστού κύησης
Μετά το 1ο τρίμηνο της κύησης, μπορεί να γίνει χημειοθεραπεία χωρίς επιπτώσεις στο έμβρυο. Όσον αφορά την ακτινοθεραπεία, γενικά αποφεύγεται στην κύηση λόγω επιπτώσεων στο έμβρυο, μερικές από τις οποίες είναι οι εξής:
- Αποβολή
- Διαταραχές ανάπτυξης
- Διαταραχές διάπλασης
- Μεταλλάξεις – Καρκινογένεση στο έμβρυο
Οι επιπλοκές αυτές έχουν σχέση με την δόση της ακτινοβολίας και την ηλικία κύησης και δεν ελέγχονται με ακρίβεια. Τέλος, όσον αφορά την ορμονική και βιολογική θεραπεία, γενικά αποφεύγονται κατά τη διάρκεια της κύησης και χορηγούνται, όπου χρειάζεται, μετά τον τοκετό.
Σήμερα, υπάρχουν δεδομένα που συνηγορούν υπέρ της ασφάλειας της συνέχισης μιας κύησης ασθενούς με καρκίνο μαστού, γεγονός που έρχεται σε συμφωνία με συναισθηματικά ή και θρησκευτικά θέματα που θέλουν να αποφύγουν διακοπή κύησης.
Όμως η συνέχιση μιας κύησης μετά από τη διάγνωση καρκίνου μαστού συνεπάγεται πολλαπλάσια προσπάθεια της ασθενούς στην αντιμετώπιση των σταδίων της θεραπείας και της αποκατάστασής της, ασαφή πορεία της εγκυμοσύνης και μάλλον μειωμένη δυνατότητα φροντίδας ενός νεογνού από τη μητέρα του (τουλάχιστον κατά τους πρώτους μήνες). Σε κάθε περίπτωση, οι τελικές θεραπευτικές αποφάσεις βαραίνουν την ασθενή και την οικογένειά της.
